Re pensando la enfermería

Por otro lado, también existen asuntos pendientes, como la formación con visión salubrista y el liderazgo ante eventos no esperados. El sistema necesita evaluarse para identificar sus fortalezas y debilidades ante una posible epidemia que sabemos llegará. Si identificamos aspectos de mejora y potenciamos líderes con conocimientos y capacidades para sostener los cuidados ante una amenaza, el servicio se comportará de forma resiliente y ofrecerá buenos resultados.

En esta ocasión, traigo a este rincón de mi vida, una historia de esas que te cuenta una compañera durante una tarde de cafés. La escribo principalmente porque ella me lo pide, agradezco profundamente su confianza al hacerme partícipe de su vivencia y reconozco que me sorprende su forma de abordarla.

Este relato  va de sanitarios que acceden a las historias de salud de personas a las que no están tratando, si, justamente eso, ¿te sorprende?, pues desgraciadamente es real. Hay sanitarios que se dedican a husmear,  a curiosear en la historia de gente que no atienden pero sí conocen.

Vivimos en un mundo inmerso en las redes, los perfiles sociales son nuestra carta de presentación. Hay quien invierte más en ello y publica su día a día en diferentes entornos: Facebook, Instagram, lo que quieras. También hay gente más discreta, que prefiere no hacer pública su vida. Mi amiga es más de estas últimas, le gusta vivir con discreción, no publica, al menos no lo hace desde hace tiempo y a su modo de entender la vida, ha dejado de publicar por recelo a su intimidad.

Esta buena enfermera y mejor mujer, de una manera completamente casual, descubre en un momento dado que varios "compañeros" han accedido a su historia clínica sin su consentimiento. Los que trabajamos en esto, sabemos perfectamente que es un delito, sancionable y no baladí. No obstante, en esta tarde de cafés, no compartimos lo legal y si lo personal. Ella quiere hacernos partícipes de su sentimiento de vulnerabilidad ante esta situación. Saber que alguien, que además conoces, ha estado cotilleando tus datos personales en términos de salud te genera un profundo malestar, fruto del conflicto interno entre el sentido de la justicia y la compasión, y me explico.

El sentido de la justicia porque conozco mis derechos y también porque es injusto que alguien alegremente tenga acceso a lo más personal que tengo, mi vida, mi salud y mi enfermedad. Siento rabia, no, no tienes derecho.  Tener una clave de acceso a un sistema sanitario no puede ser un privilegio para saber de mi vida, para saber de mi sin mi permiso.

Y por otro lado, la compasión. En primer lugar siento compasión de ti, realmente no quiero llevar a cabo acciones que te perjudiquen ni en lo personal ni en lo laboral, pero no te engañes, no es precisamente por tu persona, si tomo esta desición será por mí, por mis valores, esos que han orientando el devenir de mis días y de los que tan orgullosa me siento. En segundo lugar siento compasión por tu pobreza como ser humano, trato de entenderte, intento buscar razones que justifiquen qué ha podido ocurrir para que pongas en juego tu carrera profesional, para que la curiosidad pueda más que la ética profesional, sin embargo, no logro entenderte.

Sinceramente, no quiero desgastarme en esto. Lo que yo quiero es resolverlo de una forma creativa, haciendo una denuncia social, por eso lo cuento y lo publico, sólo por esta vez hago públicas mis vivencias, porque no quiero que vuelva a ocurrir, nunca más, nadie más debe sentir lo que a mi me ha tocado experimentar por tu poca ética, por tu debilidad como ser humano.

Ahora bien, espera mi llamada, tendrás que mirarme a los ojos y darme una explicación. Sí, espero tu falsa moral, soy buena gente pero no tan inocente, sé perfectamente el tipo de calaña a la que me enfrento y las excusas que pondrás, deja que adivine: no te acuerdas ¿verdad?, pues tendrás que hacer memoria...

Afortunadamente este tipo de incidentes ni son la norma ni ocurren todos días. Quienes nos entregamos en el día a día a nuestra labor profesional con dedicación y esmero sentimos repulsa por estas acciones y cuando te toca a ti, la vida te pone en jaque. No se puede mirar para otro lugar, es necesario afrontarlo de frente, y así será, a mi manera, desde el respeto y la templanza que me caracteriza.

 

 

Sin duda, recibir en septiembre esta noticia en plena "vuelta al cole" nos llenó de alegría, sin embargo son muchas las dudas que a fecha de hoy nos asaltan a quienes estamos a pie de terreno: ¿cuántas enfermeras se contratarán?, ¿quién las contratará?, ¿cuáles serán las competencias a desarrollar?, ¿dónde está el presupuesto para impulsar todo esto?. Esta tarde tenemos una cita con ASENCA, Mesa de debate: "Una enfermera en el cole" donde espero encontrar algunas respuestas.

Por mi parte, comparto algunas reflexiones personales.

 

En cuanto al número de enfermeras a contratar, espero sinceramente que sea generoso. Nuestros ratios de enfermeras están por debajo de la media del estado, concretamente según el INE ocupamos el lugar 11 de las 17 comunidades autónomas.

 

Sobre quién va contratar, la verdad, no es lo que más me ocupa pero sí tengo mis preferencias. Hasta donde personalmente conozco, todas las intervenciones con criterio de continuidad (no puntuales) realizadas por enfermeras en los últimos 18  años, han sido lideradas por aquellas que trabajan en Atención Primaria y bajo la coordinación entre la escuela y el centro de salud. Basándome en esta experiencia, y con el criterio de que el colegio forma parte de la comunidad, entiendo coherente que esta nueva iniciativa parta desde una realidad ya construida. Ahora bien, si desde educación, o cualquiera otra institución, quieren contratar enfermeras, personalmente pienso aplaudir la medida.

 

Otro asunto que capta mi atención, es el tema de las competencias. Tengo por costumbre compartir espacios científicos, y también de cafés, con colegas profesionales. El tema de la enfermera en la escuela está muy presente últimamente, es lógico aparece en los medios, en las redes sociales y se habla de ello. La cuestión es que he escuchado en al menos 3 espacios diferentes afirmaciones del tipo "no es necesario enfermeras especialistas", ojo hablo de reflexiones no de información oficial, y como de reflexionar se trata, plasmo aquí mi opinión.

 

Veamos algunos posibles escenarios sobre a quién vamos a cuidar en la escuela:

 

1. Atención a niñas y niños con patología crónica o que sufren accidentes.

 

 

Parece que existe consenso y preocupación tanto por las familias  como en el profesorado, sobre la atención  de posible descompensación de una patología crónica, una posible urgencia o un accidente (tan comunes entre la población infantil) es motivo para justificar la presencia de la enfermera en la escuela. ¿Qué enfermera es la más competente para atender a este perfil de niño/a enfermo/a? , ¿qué dicen los programas de las especialidades en España?, ¿qué dicen las enfermeras especialistas en pediatría?

 

2. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad, en concreto voy a empezar por reflexionar sobre la salud mental y el fomento de la salud sexual y reproductiva en la adolescencia, dos temas de gran trascendencia para un correcto desarrollo del joven.

 

En cuanto a la salud mental, está ampliamente descrito, incluso desde aquí nos hemos hecho eco, que para tener un buen ajuste emocional en la adolescencia, y posteriormente en la edad adulta, el cuidado pasa por la promoción de una buena salud mental desde la infancia. ¿Y quién tiene las competencias específicas para la promoción de la salud mental desde una óptica amplia?, pues quizás tendremos que preguntar a las enfermeras especialistas en salud mental.

 

Con respecto a la salud sexual y reproductiva, los embarazos en la adolescencia y las enfermedades de trasmisión sexual son un grave problema de salud que afecta a jóvenes y familias. El papel desde la escuela en la promoción de la salud y la prevención de este tipo de problemas es absolutamente crucial. Conozco intervenciones propuestas  por las matronas para trabajar en la escuela de una gran calidad, partiendo del trabajo entre iguales y bajo el asesoramiento de los chicos y chicas líderes por parte de las especialistas. ¿Tendrán algo que decir estas compañeras en la escuela?

 

3. Sobre la atención al niño/a, la familia y la comunidad. En la escuela cuidamos desde la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad a todos los niños y todas las niñas, no me cabe duda de que aquí está el grueso de nuestra labor. Esas niñas y niños llegan al entorno educativo con sus respectivas familias, con quien también hay que trabajar en la escuela. Paralelamente, ese conjunto de familias unido a las personas que trabajan en el centro educativo forman una "comunidad educativa". Comunidad situada en un entorno concreto y con unas peculiaridades que es necesario estudiar y realizar el diagnóstico de salud, para poder abordar la estrategia de promoción y prevención basándose en las necesidades reales . ¿Y quién tiene competencias para poder abordar esta realidad?, pues atendiendo a lo publicado por el ministerio de sanidad, las enfermeras especialistas en familiar y comunitaria.

 

Escucho con asombro, porque ya han sido varias veces y cuando el rio suena agua lleva, que claro, las especialistas en familia no parece que tengan mucha cabida. A mi me ocupa los argumentos que intentan reforzar esta afirmación ya que se repiten: "es que son pocas". Claro, ciertamente hay más especialistas ahora mismo en Canarias en pediatría, en salud mental y matronas, pero sigue sin parecerme un buen argumento por varios motivos:

 

- En los últimos 6 años se han graduado en Canarias como especialistas en familiar y comunitaria 72 enfermeras. Es claramente un número insuficiente, igual que es escaso el número de especialistas que se forman cada año en el resto de especialidades de enfermería.

- Todas las anteriores han sido acompañadas por tutores que han demostrado sus competencias en esta especialidad y que están a la espera de un examen por la vía extraordinaria para obtener su título. Además de los/as tutores/as existe un amplio número de enfermeras a la espera de poder examinarse.

- Quiero pensar, que la presencia de la enfermera en la escuela es un proyecto a largo plazo, que ahora da sus primeros pasos y que pretende consolidar una oferta de servicio muy necesaria a la población.

Por estos argumentos no entiendo las dudas que se justifican en que "son pocas", si pensamos a largo plazo, vamos a tener disponibilidad de especialistas, que por otro lado son las mismas enfermeras que llevan años trabajando en Atención Primaria y también en la escuela.

Para ir concluyendo, en este momento que escribo y sin saber el modelo que finalmente se propondrá, por mi parte Si aportaría por los cuidados especialistas en el entorno escolar. Honestamente, no me olvidaría tampoco de las competencias avanzadas en la salud escolar,  por tanto estimo necesario la definición de un modelo, basado en la coordinación y cooperación, donde se ofrezca un servicio a la medida de la necesidad, en el que todos y todas tengan cabida, y con esto quiero decir: generalistas, especialistas y enfermeras con competencias avanzadas.

El debate será interesante, pero sobre todo no perdamos de vista el auténtico problema: hacen falta más enfermeras (con contratos estables, ¡por supuesto!) en el sistema sanitario, y hace falta seguir apostando por el aumento del número de plazas ofertadas en las distintas especialidades.

 

 

 

 

En los estudios de género se denomina techo de cristal a la limitación velada del ascenso laboral de las mujeres al interior de las organizaciones. Se trata de un techo que limita nuestras carreras profesionales, difícil de traspasar y que nos impide seguir avanzando. Es invisible porque no existen normas sociales oficiales que nos impongan una limitación explícita en nuestro desarrollo  profesional como mujeres [1].

Actualmente, es claro que la agenda de género está ganando terreno a nivel global (aquí), y cada día son más los hombres y mujeres que entienden que "los problemas de las mujeres" sólo se solucionan con trabajo conjunto.

Formo parte de un colectivo profesional, las enfermeras, donde según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), el 84.3% somos mujeres [2], en el mapa que ilustra la entrada se puede observar cómo la distribución por comunidades autónomas varía entre el 76,14 y el 94,79%.

Esta realidad a todas luces no es una novedad, en el Informe sobre profesionales de cuidados de enfermería [3] se describe que en el 2009 el 84,6% de las enfermeras eran mujeres y la feminidad de la profesión era aún más notable en especialidades como las matronas donde el 92,62% eran mujeres, el INE en 2017 nos informa que el 93,51% de estas especialistas son mujeres.

Sin embargo el liderazgo profesional está ocupado por hombres. La presidencia del Consejo General de Enfermería, desde su creación, siempre ha estado ocupada por un hombre, los presidentes de los colegios profesionales de toda España son en su mayoría hombres (en una proporción superior al 55%), los líderes de las organizaciones sindicales son hombres, incluso el liderazgo de las sociedades científicas a nivel estatal dista bastante de la proporción 20/80.

¿Qué nos sigue pasando a las enfermeras?, ¿Cómo es que este ambiente propicio de cambio y renovación que nos rodea no llega a nuestras filas?, ¿Dónde están todas esas mujeres y su valor como líderes en la atención sanitaria?

Créanme si les digo que en esta profesión existen muchas mujeres conocedoras del sistema sanitario, con una visión amplia de la sanidad que incluye la equidad. Son expertas en innovación y lo demuestran cada día cuando cuidan. Son buenas comunicadoras, con grandes habilidades para la negociación y resilientes. Y saben cuál es el centro: la persona usuaria del sistema sanitario.

Y entonces, ¿qué están haciendo estas mujeres, estas enfermeras? están cuidando. Dos de cada tres tienen menos de 45 años, por tanto es más que probable que estén cuidando dentro y fuera de casa. Ésta podría ser una explicación, pero no nos engañemos, no es la única y me atrevería a decir que tampoco la más importante.

¿Pueden los responsables de nuestras organizaciones hacer algo para cambiar esta realidad? Seguramente, ¿quieren? tengo mis dudas.  Desde mi punto de vista es algo contradictorio reivindicar el papel gestor de las enfermeras en la institución sanitaria (aquí) cuando dentro de nuestras organizaciones no se trabaja para cambiar este techo de cristal.

A mis compañeras y compañeros, mujeres y hombres de cuidado: sólo construyendo "dentro" con coherencia podremos reflejar "fuera" aquello de lo que somos capaces, el trabajo de todas y todos es necesario para romper nuestro techo de cuidar.

Referencias.

1. Burin, Mabel (1996). «Una hipótesis de género: el techo de cristal en la carrera laboral». Género, psicoanálisis y subjetividad. Paidos. ISBN 950-12-4192-0. 

2. Profesionales sanitario colegiados en 2017. INE. Disponible en : http://www.ine.es/jaxi/Datos.htm?path=/t15/p416/a2017/l0/&file=s08003.px

3. Informe sobre profesionales de cuidados de enfermería. Oferta - Necesidad 2010 - 2025. Disponible en: http://enfermeriacomunitaria.org/web/attachments/article/308/Estudio%20Necesidad%20Enfermeros%2020102015.pdf

"Curar a veces, aliviar a menudo, cuidar siempre"

En el entorno sanitario es bastante frecuente escuchar términos del tipo "paciente", "enfermo", "usuario", "asegurado" y algunas veces "cliente".

El lenguaje es una hermosa y poderosa herramienta de comunicación, sin embargo no es inocente. Condiciona e influye en la toma de decisiones y también en la forma en la que se establecen las relaciones con las personas.

En primer lugar, me parece interesante analizar algunas de las definiciones que ofrece la Real Academia Española en relación a los términos con los que se nombra a las personas que atienden las enfermeras.

1. Paciente:

- Persona que padece física y corporalmente, y especialmente quien se halla bajo la atención médica.

- Persona que es o va a ser reconocida médicamente.

2. Enfermo/a: que padece enfermedad.

3. Usuario/a: que tiene derecho de usar de una cosa ajena con cierta limitación.

4. Asegurado/a: protegido de las consecuencias de un riesgo mediante un seguro.

5. Cliente: que utiliza con asiduidad los servicios de un profesional o empresa.

En mi opinión, e intentando mirar con cierta distancia, las enfermeras atienden a personas, unas enfermas y otras no; unas bajo el seguimiento de profesionales de la medicina y otras no. Por otro lado, las enfermeras se preocupan de captar a aquellas personas que, teniendo derecho a una atención, no llegan a las puertas del sistema sanitario. Y qué decir de los que injustamente se quedaron fuera de nuestra posibilidad de atención tras el Real Decreto 16/2012, nos preocupó y mucho el "no asegurado", aunque reconozco y critico que en aquel momento el consejo General de Enfermería actuó con demasiada tibieza, aceptó este Real Decreto que excluía a parte de la población y los alejaba injustamente de nuestros cuidados. Celebro que hoy se sume a los que nos alegramos de la vuelta a la universalidad.

Volviendo al tema que me ocupa, a todas luces los vocablos - y sus definiciones- que habitualmente se utilizan en el sistema sanitario no acaban de englobar todo aquello que la profesión enfermera aporta a la sociedad. Entonces, ¿qué te parece si buscamos una alternativa y hacemos #EnfermeriaVisible? Por mi parte comparto la propuesta de cuidadanos (1) que escuché comentar a Esther Busquets en las I Jornadas de Bioética: "Islas y Municipios promotores de la Salud" (aquí).

Como enfermera, estoy convencida de que nuestra profesión tiene una voz diferente que aporta una visión más completa, integral si lo prefieren, de la atención y el cuidado de la población. Basta con pisar el terreno donde cada día se ofrece nuestro servicio para identificar todas y cada una de las relaciones afectivas (decimos de confianza) que se establecen con las personas que cuidas. Ellos/ as te cuentan y tú los/as escuchas ofreciendo un trato horizontal (lejos del paternalismo), centrado en una visión de la población igualitaria y democrática. En este caso no hablo por hablar, tampoco por corporativismo, en las últimas semanas he estado en contacto con el sistema como "usuaria" o familiar, las enfermeras que me han atendido no sabían cuál es mi profesión y todas ellas me han hecho sentir como describo.

Después de mis años de trabajo, de idas y venidas, puedo afirmar que las enfermeras y los enfermeros expertos, además de las sistemáticas de trabajo aportan intuición a la toma de decisiones. Ellos y ellas saben porqué hacen lo que hacen y lo quieren hacer, transformando cada encuentro asistencial en un momento sagrado. No se trata sólo de aplicar un protocolo o la mejor evidencia, se trata de entender cada realidad particular, cada dolor, cada sufrimiento, cada tristeza y también cada alegría.

El ser humano es vulnerable.

El próximo día 12 de mayo se celebra el Día Internacional de la Enfermera, jornada para reivindicar nuestra contribución a la sociedad. Como enfermera, asumo y comparto el mensaje que el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) nos quiere hacer llegar: Enfermería una voz para liderar. La salud es un derecho humano. Por mi parte, realizo en esta entrada un pequeño resumen  de la propuesta del CIE, resaltando aquellas acciones que se podrían ir trabajando desde ya, eso sí, con visión e inversión. Desde luego no se puede seguir avanzando en salud con los recursos tan escasos.

Para empezar, ¿qué se necesita para gozar de buena salud?, ya lo decía Florence Nightingale: agua potable, buena nutrición, entorno y saneamiento adecuado. Además, hoy por hoy también sabemos que se necesita: educación, igualdad, libertad, vivienda digna, buenas condiciones laborales. Lo anterior (entre otros) ayuda a predecir la carga de enfermedad que afectará a la población, las enfermeras con nuestro enfoque centrado en las personas, aportamos una visión privilegiada para promover intervenciones centradas en los derechos humanos en general, y en la salud en particular.

Nos interesa trabajar en el enfoque de derecho a la salud,  sabemos que es clave para mejorar no sólo la salud de la población sino también la equidad. Para nosotras cada persona tiene valor en sí misma, por tanto cuidarlas como centro del sistema es lo natural. Se nos suele atribuir la cercanía a los usuarios, pasamos tiempo con ellos y conocemos sus necesidades, especialmente en épocas de vulnerabilidad. A lo anterior se suma que somos una fuerza laboral con base filosófica humanista y razonamiento científico explícito sobre el cuidado profesional, sin duda somos una puerta de acceso al sistema, tenemos la responsabilidad de facilitar el acceso al mismo y de acompañar para poder obtener el servicio de atención apropiado a cada situación. El CIE propone para trabajar en ésta línea una serie de puntos, entre ellos:

1. Necesidades sin cubrir.

Si paramos a reflexionar unos minutos, puede llegar a ser asombrosa la cantidad de necesidades sin cubrir que nos rodean. Pongamos por ejemplo el punto de mira en la diabetes mellitus, según el estudio di@bet.es la incidencia de esta enfermedad es de 11,58 casos por 1.000 personas/año, lo que representa alrededor de 400.000 nuevos casos cada año en España. Muchas personas no saben que la padecen ni que necesitan cuidarse/tratarse. Identificar a estas personas y alfabetizarlas en el cuidado de su enfermedad, es un reto para las organizaciones que quieran mejorar sus resultados. Si el sistema quiere abordar este complejo problema, necesita acercar el cuidado al consumidor, trabajar desde un enfoque de colaboración con las personas y sus familias para mejorar la comprensión de la enfermedad y centrar las intervenciones en un pacto de cumplimiento. Lo anterior supone facilitar el acceso al sistema y ganar en salud. Claro está que tenemos enfermeras en nuestros hospitales y en Atención Primaria entrenadas para ello, la pregunta seria ¿son suficientes?, ¿cuál es el ratio?, ¿qué tiempo real de agenda se dedica a abordar este tema?

2. Facilitar el acceso.

Dentro del sistema existen usuarios con menos oportunidades de acceso y eso los hace más vulnerables. Para ilustrar este punto, se puede analizar el suicidio como grave problema de salud pública, donde los estudios han apuntado a los entornos rurales como factor importante explicativo del mismo. Las tasas de suicidio más elevadas se sitúan en las zonas rurales, incrementándose estas diferencias en las últimas décadas (aquí). La explicación sin duda es multidimensional, no obstante la falta de accesibilidad es un factor clave reconocido por diferentes autores, en estos entornos existen menos infraestructura, menos recursos humanos especialistas y mayor dispersión geográfica, con lo cual este usuario tiene más barreras y por tanto se vuelve más vulnerable. Existen experiencias internacionales donde las enfermeras atienden a la población residente en zonas geográficamente dispersas con buenos resultados en salud. Por otro lado, actualmente tenemos enfermeras especialistas en salud mental con capacidad para trabajar en el entorno comunitario, sabemos trabajar desde la prevención (clave en la salud mental) y la promoción, sin duda aquí hay otra oportunidad para mejorar la respuesta del sistema y facilitar el acceso a la salud.

3. Cuidados asequibles.

Desde mi experiencia, tengo identificados dos perfiles claros a los que o bien no llegamos, o llegamos tarde: las personas cuidadoras y las personas en riesgo de exclusión social.
Las personas cuidadoras de personas en situación de dependencia conocen el sistema, lo visitan con frecuencia, pero "para el otro". Cuando ellas tienen que hacer frente a sus problemas de salud en general escuchamos:  "no tengo tiempo, ¿quién cuidará de él/ella?; ¿cómo asumo los gastos de desplazamiento?, ¿más gastos en medicamentos?". De esta forma, problemas de salud no detectados o detectados y no cuidados, a menudo empeoran, y si no antes, probablemente durante el proceso de duelo por su ser querido veremos cómo su situación de salud mermará drásticamente.

El otro perfil, las personas en riesgo de exclusión social, es una realidad que como profesión y como sociedad nos debería de preocupar y mucho. A nadie se le debe negar el acceso a una atención en salud con dignidad. La pobreza y el asilamiento social limitan las capacidades de las personas, si además éstas se tienen que endeudar para acceder al servicio sanitario, difícilmente romperán la cadena de la pobreza.
Nadie debería quedar detrás, todos deberíamos implicarnos en acercar el sistema a estas personas.

4. Cuidados seguros.

En EEUU se ha calculado que la tercera causa de muerte son los errores médicos. En Reino Unido se denuncia un incidente con resultado de daños al paciente cada 35 segundos. La causa principal está vinculada a la oferta de cuidados por debajo del estándar y se relaciona con: escasez crónica de personal, especialmente de enfermeras, cargas intensa de trabajo y recursos limitados. Datos a tener en cuenta:

Si se quiere ganar en seguridad, se necesitan más enfermeras.

5. Cuidados en el momento oportuno.

La lista de espera es un problema real relacionada con complejas interacciones entre la oferta y la demanda, no es momento ahora de abordar este tema. Lo que sí ocupa en este texto es resaltar que los plazos de espera son una barrera más que generan ansiedad, angustia y frustración. Las enfermeras podemos aportar mucho a la búsqueda de soluciones, tenemos conocimiento y liderazgo para triar la entrada, coordinar el movimiento dentro del sistema y agilizar las altas. En casa, trabajamos para evitar ingresos y reducir las visitas a urgencias. La evidencia arrojada por la gestión de casos y la continuidad de los cuidados no deja duda al respecto. Ahora bien, no sólo se trata de disponer de enfermeras gestoras de casos en nuestras filas, es necesario reflexionar sobre los ratios, sin una inversión adecuada en recursos humanos no se puede esperar grandes cambios.

6. Cuidados centrados en las persona.